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지난 2주 동안, 당신의 수면의 세 가지 양상에 대해 심각한 정도를 평가해 주세요.

정신증
번호	문항	선택
1	잠들기가 힘들다.	전혀 그렇지 않다 약간 그렇다 중간 정도이다 심하다 아주 심하다
2	잠든 상태를 유지하기 힘들다.	전혀 그렇지 않다 약간 그렇다 중간 정도이다 심하다 아주 심하다
3	너무 일찍 일어난다.	전혀 그렇지 않다 약간 그렇다 중간 정도이다 심하다 아주 심하다
4	당신의 현재 수면 상태에 대해 당신은 얼마나 만족 혹은 불만 입니까?	매우 만족함 만족함 보통 불만족함 매우 불만족함
5	당신은 불면증으로 인해 일상 활동에 얼마나 지장을 느끼십니까? (피로감, 직장일 또는 집안일을 수행하는 능력, 집중력, 기억력, 기분, 등등)	전혀 지장없음 약간 지장있음 중간 지장있음 심하게 지장있음 매우 심하게 지장있음
6	불면증으로 인해 당신의 삶의 질이 떨어지는 것이 다른 사람들에게 어느 정도 표시 난다고 생각 하십니까?	전혀 나지 않음 약간 티가 남 중간 티가 남 많이 티가 남 매우 많이 티가 남
7	당신은 현재의 수면 문제에 관해 얼마나 걱정 (또는 고민) 하십니까?	전혀 하지 않음 약간 걱정함 중간 걱정함 많이 걱정함 매우 많이 걱정함

요즘 아래 상황에서 얼마나 졸리는지 가장 잘 일치하는 한 가지 항목만 골라 √표시 해주시기 바랍니다. 그냥 피곤한 것이 아니라 졸거나 잠들어 버리는 경우를 말합니다. 그런 상황이 없을 경우, 추측하여 답변해 주시기 바랍니다.

정신증
번호	문항	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
8	앉아서 책을 읽을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
9	텔레비전을 보고 있을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
10	공공장소(극장, 회의실 등)에서 가만히 앉아 있을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
11	승객으로 한 시간 동안 계속 차를 타고 있을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
12	오후에 짬이 나서 쉬려고 누워 있을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
13	앉아서 상대방과 이야기할 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
14	술은 마시지 않은 상태에서 점심식사를 한 후 조용히 앉아 있을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음
15	차를 타고 가다가 길이 막혀서 몇 분간 차를 멈추고 서 있을 때	전혀 졸리지 않음	졸 우려가 약간 있음	졸 우려가 중간 정도 있음	졸 우려가 매우 높음

출처 - Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;4:540–545./ Charles M. Morin, Geneviève Belleville, Lynda Bélanger, and Hans Ivers. (2011). The Insomnia Severity Index: Psychometric Indicators to Detect Insomnia Cases and Evaluate Treatment Response. Sleep. 2011 May 1; 34(5): 601–608.