Le 12 février 2013 s’est tenu un Séminaire sur les Systèmes d’information pour la santé publique, la surveillance et la recherche, organisé par le Groupe de travail Systèmes d’information du Haut Conseil de la sante publique. L’objectif de ce séminaire était de présenter quelques travaux typiques des activités qui se sont développées ces dernières années autour de l’utilisation des bases de données médico-administratives nationales, afin notamment de sensibiliser les différents décideurs et acteurs concernés à la nécessité de structurer le milieu des producteurs et utilisateurs de données pour partager, mutualiser et capitaliser connaissances et compétences.

Il existe en effet en France des systèmes nationaux d’information extrêmement puissants couvrant l’ensemble de la population, gérés par des organismes de protection médicosociale ou de gestion hospitalière, dont peu de pays disposent à l’échelle nationale. On utilise cependant encore très peu en France les possibilités offertes par ces bases de données médico-administratives, notamment les deux principales concernant des événements de santé et de vie socioprofessionnelle, d’intérêt général pour la santé publique, la surveillance et la recherche : (1) le SNIIR-AM, qui réunit les données des différents régimes de l’Assurance maladie ainsi que celles du PMSI ; (2) les bases de données de la Cnav qui contiennent de nombreuses données socioprofessionnelles. Malgré certaines limites, ces systèmes d’information peuvent contribuer de façon efficace à la santé publique, la surveillance et la recherche.

Il reste cependant de nombreux problèmes à résoudre pour leur utilisation optimale. Les principales difficultés sont de nature juridique (du fait des textes qui encadrent l’utilisation du NIR), techniques (du fait de la complexité des bases de données), méthodologiques (du fait de la nécessité de retravailler des données qui ont été recueillies à l’origine dans une optique de gestion). Grâce aux importants efforts des principaux organismes producteurs de données et à diverses initiatives de groupes appartenant à des organismes utilisateurs, il existe aujourd’hui des compétences de haut niveau dans les domaines scientifiques et techniques concernés.

Le nombreux public qui a participé au séminaire était composé essentiellement de techniciens et décideurs des organismes producteurs (CNAMTS, Cnav, Insee, CNSA…), d’utilisateurs (Inserm, InVS, Irdes, Inpes, ANSM, HAS, ARS, ORS, Drees…), de décideurs (directions du ministère et ARS, en tant qu’utilisateurs mais aussi « demandeurs»), et de représentants d’associations de malades.

La journée a été centrée sur deux grands domaines : (1) appariements de bases de données entre elles et avec des données d’enquête ; (2) utilisation pour la connaissance de la santé et l’épidémiologie. Elle s’est conclu par une table ronde avec des décideurs, appelés à indiquer quelles actions ils comptent entreprendre pour développer l’utilisation des bases de données médico-administratives et résoudre les difficultés actuelles.

Le programme de la matinée a permis de riches discussions autour des présentations de résultats provenant d’appariements de données du SNIIRAM avec celles de la Cnav, ou avec les causes de décès, de l’appariement de l’Échantillon démographique permanent et des causes de décès, d’appariements avec des données de médecine de ville, ou d’appariements entre données du PMSI avec celles de l’EFS pour l’étude de la morbidité maternelle sévère. On a vu également comment les bases de données médico-administratives peuvent considérablement enrichir les données recueillies directement auprès de sujets participant à des cohortes épidémiologiques. L’après-midi a été consacré à l’apport des bases médico-administratives pour la connaissance de la santé et l’épidémiologie ; les exemples présentés concernaient la prise en charge des AVC, l’identification de cas de maladie de Parkinson, des travaux de pharmaco-épidémiologie sur le risque de cancer de la vessie, l’établissement d’un score de comorbidités ou la surveillance des cancers.

Le séminaire s’est terminé par une table ronde à laquelle ont participé des décideurs : Philippe Burnel, Délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé ; André Loth, Drees ; Dominique Polton, Directrice de la stratégie, des études et des statistiques, CNAMTS ; Vincent Poubelle, Directeur des Statistiques et de la Prospective, Cnav ; Jean Yves Robin, Directeur ASIP-Santé. Les principaux points qui ont été abordés concernaient le problèmes des identifiants utilisés dans les bases de données (NIR et plus tard INS) et l’évolution des textes qui encadrent leur utilisation, les moyens que devraient dégager les organismes producteurs de données et les organismes utilisateurs, ainsi que certains aspects plus spécifiques comme  le développement de travaux méthodologiques pour faciliter et améliorer l’accès et l’analyse des données, les problèmes liés à l’étude des inégalités sociales, territoriales et environnementales de santé ou la définition de règles explicites d’ouverture des bases de données selon les types de demandeurs.

La conclusion du séminaire a été une intervention de Franck Von Lennep, directeur de la Drees, orientée vers la définition d’une politique nationale pour une meilleure utilisation des bases de données médico-administratives pour la santé publique, la surveillance et la recherche.

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1 - Projet HYGIE - Système d’Information sur les Indemnités Journalières

Mohamed Ali Ben Halima, Irdes

Objectifs de la construction de la base de données

Suite à un appel d’offre émis par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques du ministère de la Santé (Drees), l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a été chargé de la réalisation d’études sur les mécanismes d’arrêts de travail des salariés du secteur privé. L’objectif initial de la base Hygie est d’explorer les conditions dans lesquelles les indemnités journalières sont versées, dans le but de caractériser les populations les plus concernées.

Il n’existe pas, en France, de base de données permettant l’étude des indemnités journalières. Dans le but de pouvoir mener à bien ce travail de recherche, l’Irdes a construit une base de données contenant les informations nécessaires à la fois sur les arrêts de travail, les consommations de soins associés, les contextes individuel et professionnel des salariés. Afin d’identifier au mieux les mécanismes des arrêts dans le cadre de la thématique santé-travail et d’élargir la réflexion autour de ce thème, l’Irdes souhaite agrandir son panel. A ce jour, la base de données est établie pour les années 2005 à 2008. L’élaboration de la base pour les années 2009 à 2012 est en cours. Par ailleurs, l’autre enjeu est de poursuivre l’enrichissement de cette base de données par l’ajout d’informations sur les entreprises des bénéficiaires. L’Irdes cherche donc à apparier la base de données Hygie avec plusieurs enquêtes et fichiers administratifs comme l’enquête COI (Changements organisationnels et informations), les DMMO (Déclaration des mouvements de main-d’oeuvre pour les établissements employant au moins 50 salariés), EMMO (Enquête sur les mouvements de main-d’oeuvre auprès des établissements du secteur privé employant entre 1 et 49 salariés) ou encore les DADS (Déclarations annuelles de données sociales).

Sélection des bases de données

La création de cette base a été possible grâce à l’étroite collaboration avec les différents services de la Cnamts et de la Cnav. En effet, les données mobilisées se trouvent au sein de ces deux organismes. La Cnamts mobilise les informations de prestations de santé (consommations médicales). Les données de la Cnav apportent, quant à elles, des informations sur les carrières des salariés du secteur privé (salaire annuel, salaire annuel déplafonné, etc.). Il s’agit donc de réaliser un appariement à partir des données issues du Système d’information inter-régimes de l’Assurance maladie (Sniiram) produites par la Cnamts et de deux sous fichiers faisant partie du système d’information statistique de la Cnav : le Système national de gestion des carrières (SNGC) ainsi que le Système national statistiques prestataires (SNSP).

Le tout fait évidemment l’objet d’une procédure d’anonymisation complètement irréversible garantissant la confidentialité des données.

Champs de population

La Cnav constitue un fichier de base pour l’Irdes à partir de son échantillon au 1/20e (l’échantillon de la Cnav est issu des référentiels nationaux gérés par la branche vieillesse et contient 4 700 000 individus) dans la population de personnes âgées de 22 à 70 ans en 2005 et ayant cotisé au moins une fois au Régime général de retraite au cours de leur vie. Cet échantillon, ainsi constitué, comprend 804 599 bénéficiaires. Il est par la suite couplé aux données du Sniiram qui portent sur les prestations de santé des assurés (ouvrants droit ou ayants droit) du Régime général d’assurance maladie pour lesquels l’Assurance maladie a enregistré au moins une prestation.

Afin d’identifier au mieux la population assurée au Régime général, nous introduisons un filtre lié au statut d’occupation du bénéficiaire, fondé sur les données Cnav. Nous considérons comme actifs du Régime général vieillesse les bénéficiaires ayant validé au moins un trimestre auprès du Régime général vieillesse dans l’année. Par ailleurs, nous définissons comme retraités les bénéficiaires qui ont fait valoir leur droit à la retraite auprès du Régime général vieillesse (pour ces bénéficiaires une date de passage à la retraite est donc renseignée).

Le filtre construit regroupe donc ces « actifs » (actifs en emploi, chômeurs, personnes en invalidité) et les retraités en les opposant à tous les autres bénéficiaires. Parmi ces autres bénéficiaires, on retrouve toutes les personnes qui ont déjà cotisé au Régime général vieillesse mais qui ne le font plus depuis deux ans, quel que soit leur statut actuel : travailleurs indépendants ou agricoles, émigrés, chômeurs de longue durée, personnes au foyer, etc.

La conjonction de ces deux critères (appariement Cnav-Cnamts et filtre de population) nous fournit une population d’analyse de 538 870 bénéficiaires (actifs et retraités).

L’appariement de cet échantillon aux données du Sniiram est possible pour 96,8 % des individus qui le composent. Pour les 3,2% de bénéficiaires non appariés, nous ne disposons que des informations sur les carrières des salariés (données de la Cnav).

Contenu de la base

La base de données Hygie est constituée de six tables regroupant chacune un type d’informations : la base Benef, Carriere, Consomed, ALD, AT-MP et EPI_IJ.

La table centrale de ce système d’information est la table des bénéficiaires : Benef. Elle fournit les informations générales sur les bénéficiaires, à savoir leur sexe, leur date de naissance, leur statut d’occupation, leur entreprise de référence, etc. Les autres tables s’articulent autour de celle-ci. Nous disposons en outre de l’historique annuel des salaires et des trimestres validés auprès du Régime général de la Cnav pour chaque bénéficiaire, ces informations sont disponibles dans la table Carriere. La table Consomed nous fournit les consommations médicales des bénéficiaires (recours ambulatoires, consommations de médicaments, montant des dépenses de santé totales…). La table ALD donne le détail sur les éventuelles exonérations des bénéficiaires pour affection de longue durée. Les informations sur les prestations (en espèce et en nature) versées au titre d’un sinistre accident de travail ou maladie professionnelle (AT-MP) sont disponibles dans la table AT-MP. Enfin, la table Epi_IJ nous renseigne sur les arrêts de travail (maladie et AT/MP) ayant donné lieu à des indemnisations.

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2 - Appariement des données SNIIRAM-PMSI aux Causes de décès

Agathe Lamarche-Vadel, Éric Jougla, Grégoire Rey, CépiDc, Inserm

Depuis 2008, le statut vital et la date de décès des décédés sont disponibles dans le SNIIRAM pour les bénéficiaires du Régime Général hors sections locales mutualistes (~70% de la population française). Cela rend faisables, sur cette population, des études de mortalité toutes causes dans les bases SNIIRAM-PMSI, qui sont chainées en routine. La réalisation d’études de mortalité en causes spécifiques nécessite de plus un appariement avec la base des causes de décès du CépiDc-Inserm.

Dans le cadre expérimental du projet Amphi (Analyse de la Mortalité Post-Hospitalière à la recherche d’Indicateurs), l’appariement a été réalisé pour les patients hospitalisés en MCO en 2008-2009, et décédés dans l’année suivant leur sortie (2008-2010). Un appariement indirect portant sur les variables communes aux deux bases (sexe ; mois et année de naissance ; jour, mois et année de décès ; département et commune de domicile), avec des traitements spécifiques de la commune de domicile, a permis d’atteindre un taux de 96,4% pour les décédés hospitalisés dans l’année précédant le décès, sans différence en fonction de l’âge et du sexe mais avec un taux moindre en région parisienne. À ce jour, la base Amphi est inaccessible pour d’autres finalités que le projet Amphi.

Depuis 2010, le statut vital des bénéficiaires de la Mutualité Sociale Agricole (~5% de la population) est également disponible. L’extension aux autres régimes reste à faire. L’utilisation de variables  supplémentaires actuellement absentes du SNIIRAM (jour de naissance, commune de naissance, commune de décès) pourrait permettre d’améliorer faiblement le résultat de l’appariement.

Un appariement pérenne des identifiants SNIIRAM et CépiDc (sans transmission de variable médicale) est envisagé. Il permettrait de rapprocher les données SNIIRAM-PMSI et CépiDc pour des études spécifiques. Ce projet nécessite des développements juridiques importants.

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3 - Les inégalités sociales de mortalité par cause en France. Résultats à partir de l’Échantillon Démographique Permanent

Gwenn Menvielle, Inserm CESP Villejuif

Le projet EDISC – Evolution Des Inégalités Sociales par Causes médicales de décès – mis en place en 2003, a permis le couplage des données issues des bulletins de décès et des données de recensement. Plus précisément, les données de l’Echantillon Démographique Permanent (EDP), qui inclut 1% de la population française, ont été couplées aux causes médicales de décès de l’Inserm. La base de données inclut les données des recensements de 1968, 1975, 1982, 1990 et 1999 et un suivi de la mortalité de 1968 à 2007. Cet échantillon a permis de documenter pour la première fois en détail les inégalités sociales de mortalité par cause en France et leur évolution depuis 1968.

Toutefois, l’accès aux données de l’EDP a été bloqué en 2006 pour des raisons juridiques internes à l’Insee et relatives à l’accès à des données individuelles, et cet échantillon n’était donc pas accessible à la communauté scientifique hors du projet EDISC. Depuis, des avancées ont été observées : après accord du Comité du Secret Statistique (Insee) et du CCTIRS, le projet est actuellement évalué par la CNIL, pour autoriser un accès aux données de l’EDP enrichies des causes médicales de décès via le CASD (Centre d’Accès Sécurisé à Distance). Le CépiDc a une place centrale dans ce dispositif.

Suite à la mise en place du recensement rénové en 2004, l’Insee a fait évoluer l’EDP et a créé l’EDP++. Ce nouvel échantillon comprend une population 4 fois plus importante et vise à inclure d’autres bases de données de l’Insee (DADS). Ce projet est en cours d’élaboration. L’objectif est d’avoir une base de données complète accessible via le CASD et un fichier de production et de recherche disponible via Quételet.

L’EDP enrichi des causes médicales de décès présente plusieurs avantages : il permet l’analyse fine de la mortalité par cause en lien avec les variables socio-démographiques, on dispose d’un suivi longitudinal permettant de caractériser la situation d’une même personne aux recensements successifs, et le suivi temporel est long (40 ans). Toutefois, les décès ne sont pas exploitables pour les personnes nées à l’étranger, les décès dans les DOM-TOM sont recueillis depuis 2000, les effectifs ne permettent pas des analyses portant sur des causes de décès précises ou sur des zones géographiques restreintes. Enfin, les données sociodémographiques post 1999 ne seront ‘accessibles’ que dans l’EDP++, dont la structure est complexe, ce qui compliquera beaucoup les analyses faisant intervenir plusieurs points d’observation.

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4 - Prospere - Partenariat pluridisciplinaire de recherche sur l’organisation des soins de premiers recours

Yann Bourgueil, Irdes

Prospere est une équipe pluridisciplinaire de recherche sur les services de santé dont le thème central est d’accompagner la transformation du système de soins ambulatoires en produisant des connaissances sur la performance des organisations de soins de premier recours.

L’objectif à terme et le pari de l’équipe émergente Prospere sont de renforcer les infrastructures permettant de développer la recherche en soins primaires et les capacités d’encadrement et de formation à la recherche dans ce domaine.

L’équipe est constituée aujourd’hui de 13 chercheurs de disciplines diverses appartenant à trois entités distinctes et complémentaires (Irdes, SFMG et Cermes).

Ce projet, qui a été sélectionné comme équipe émergente dans le cadre de l’appel d’offre de l’Iresp 2008, est financé pour 4 années par une dotation de la Cnamts et chacune des institutions partenaires.

Quatre objectifs spécifiques guident ce programme de recherche sur 4 années, articulant plusieurs opérations de recherche.

1. Elaborer un cadre d’analyse des organisations de soins de premiers recours adapté au contexte français et évaluer les intérêts et limites des indicateurs de performance en premier recours.

2. Analyser les organisations des soins de premiers recours en mobilisant les concepts et méthodes de la microéconomie au travers de l’analyse des incitations des offreurs, des méthodes de révélation des préférences des usagers et de l’évaluation médico-économique.

3. Analyser les dynamiques au sein des organisations des soins de premiers recours en mobilisant les concepts et méthodes de la sociologie. Nous analyserons notamment la redistribution des rôles, des compétences et responsabilités entre professionnels entre eux mais également avec les usagers dans une approche micro et macro du système de soins.

4. Construire un outil de recherche en soins ambulatoires en appariant des données médicales et des données de remboursement afin d’une part de tester des méthodes et des indicateurs d’analyse des organisations de soins de premiers recours et d’autre part, de constituer un échantillon témoin pour les travaux de recherche évaluative sur les organisations de soins.

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5 - Est-il possible de construire un indicateur de morbidité maternelle sévère (hémorragie maternelle) à partir des données PMSI complétées par celles de l’EFS ?

Quantin C, Benzenine E, Ferdynus C, Sediki M, Bardou M, Gouyon JB, Morel P, Sagot P.,
Inserm, U866, Univ de Bourgogne, Service de Biostatistique et d’Informatique Médicale, Inserm CIC-P 803, Faculté de Médecine, Université de Bourgogne, Centre d’épidémiologie des populations, EA 4184, Établissement Français du Sang –Bourgogne-Franche-Comté, Service de gynécologie-obstétrique, médecine fœtale et reproduction humaine, CHU de Dijon.

Objectifs : Analyser la validité des données PMSI pour mesurer la morbidité maternelle sévère en prenant pour l’hémorragie maternelle nécessitant une transfusion.

Méthodes : Sur la région Bourgogne, nous avons évalué la qualité des données PMSI pour estimer le nombre d’accouchements ayant nécessité une transfusion. Cette évaluation a été réalisée à partir du chaînage probabiliste des données PMSI (collectées par le réseau périnatal pour l’ensemble des 35 799 accouchements en 2006 et 2007) avec la base de l’EFS, constituant le gold standard.

Au niveau national, les paramètres associés aux facteurs expliquant les discordances PMSI/EFS, estimés par une régression logistique sur la base régionale, sont appliqués aux données nationales PMSI (1 629 597 accouchements) afin d’obtenir une estimation corrigée du nombre d’accouchements ayant nécessité une transfusion.

Résultats : Pour la région Bourgogne, la sensibilité des données PMSI pour repérer les accouchements ayant bénéficié d’une transfusion est de 66.3 % (valeur prédictive positive 91.3 %).

Au niveau national, on compte 6 932 accouchements avec transfusion auxquels il faut ajouter 4 609 faux-négatifs et enlever 600 faux-positifs estimés par le modèle, soit un total de 10 941 femmes ayant présenté, au cours du séjour pour accouchement, une hémorragie nécessitant une transfusion.

Conclusion : Grâce au chaînage anonymisé des données PMSI avec les données de l’EFS, il a été possible de valider le repérage des femmes ayant été transfusées au cours de leur accouchement, à partir des données du PMSI.

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6 - La cohorte CONSTANCES : Appariements avec le SNIIR-AM et le SNGC-Cnav

Marie Zins, Marcel Goldberg, Équipe Constances et les CES de l’Assurance Maladie,
UMR 1018 Inserm Université de Versailles Saint Quentin

La cohorte Constances est une « Infrastructure nationale Biologie Santé » ouverte à la collectivité de recherche, financée dans le cadre des Investissements d’avenir. Elle apportera également des informations pour l’Assurance maladie, et permettra le suivi de nombreux indicateurs de la loi de Santé publique.

L’effectif prévu de Constances sur une période de 5 ans est de 200 000 sujets âgés de 18 à 69 ans à l’inclusion. Les données recueillies de façon systématique pour l’ensemble des participants sont destinées à fournir un corpus permettant de décrire et de suivre dans le temps l’évolution de l’état de santé, de la morbidité générale et de la mortalité, du statut socio-économique et professionnel, de l’environnement familial et social, des facteurs de risque personnels, etc.

Constances s’appuie sur deux dispositifs existant à l’échelle nationale : (i) les Centres d’examens de santé de la Sécurité sociale (CES) ; (ii) les bases de données nationales de l’Assurance maladie (CNAMTS) et de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav).

La cohorte est constituée par tirage au sort dans les bases de données de la Cnav (RNIAM, SNGC), visant à la représentativité de la population générale des adultes. L’inclusion s’effectue lors d’un examen de santé dans un CES, le suivi inclut l’appariement aux bases de données nationales de l’Assurance maladie, du PMSI et de la Cnav permettant l’accès à des données de santé et socioprofessionnelles de façon prospective, ainsi que  du Centre d’épidémiologie des causes de décès de l’Inserm. 

L’utilisation des bases administratives pose le problème de leur complexité, de l’exhaustivité et de la validation des évènements de santé. Un groupe de travail spécifique s’est mis en place au sein de l’équipe pour prendre en compte ces difficultés.

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7 - Apports du PMSI SSR chaîné au PMSI MCO : enseignement d’une étude sur les hospitalisations en soins de suite et de réadaptation à la suite d’un accident vasculaire cérébral

Christine de Peretti, Javier Nicolau, Philippe Tuppin, Alexis Schnitzler, France Woimant,
InVS, Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés,
Hôpital Raymond Poincaré, Hôpital Lariboisière

Objectifs : Cette étude a été réalisée dans le cadre de l’état des lieux sur la prise des accidents vasculaires cérébraux (AVC) demandé par le Ministère en charge de la santé avant l’instauration du plan AVC. Ses objectifs étaient d’estimer la proportion de patients hospitalisés en soins de suite et de réadaptation (SSR) après AVC et de décrire ses variations en fonction de l’âge des patients, de leur région de résidence et de la filière de prise en charge initiale à la phase aiguë.

Méthodes : Les patients ont été sélectionnés dans la base nationale 2007 du PMSI court séjour (PMSI MCO) à partir du diagnostic principal d’AVC constitué, puis chaînés dans les bases 2007 des hospitalisations de soins de suite et de réadaptation (PMSI SSR) grâce au numéro d’anonymisation.

Résultats : Parmi les patients hospitalisés en court séjour pour AVC et non décédés, 31% ont été retrouvés dans le PMSI SSR : 7% dans le secteur de rééducation fonctionnelle (RF) et 24% en soins de suite médicalisés (SSM). Globalement, la proportion de patients hospitalisés en SSR augmentait avec l’âge. Toutefois, la prise en charge en RF était moins fréquente pour les personnes âgées ; cette proportion était plus élevée en cas d’hospitalisation initiale en centre hospitalier régional ou universitaire ou lorsque le patient avait séjourné dans une unité neuro-vasculaire ou en soins intensifs ; les disparités régionales étaient marquées.

Conclusion : Le chaînage du PMSI SSR apporte des informations qui peuvent être utiles pour la mise en œuvre des politiques de santé publique et l’allocation des ressources dans le champ des soins de suite et de réadaptation. A cet égard, cette étude devra être renouvelée pour étudier l’évolution de la situation depuis l’instauration du  plan « Accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 », la réorganisation du secteur SSR et la mise en place des autorisations requises pour les secteurs polyvalents et spécialisés (affections neurologiques, affections de la personne âgée polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance).

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8 - Modèle prédictif de maladie de Parkinson à partir des bases de consommation médicamenteuse de la Mutualité sociale agricole

Alexis Elbaz, Inserm U1018;
Frédéric Moisan, Département santé-travail, Institut de veille sanitaire

Les bases de remboursement de médicaments de l’Assurance maladie représentent une opportunité pour la surveillance épidémiologique en permettant d’identifier des patients atteints de certaines maladies à partir de leur consommation de médicaments. Nous avons étudié leur validité pour identifier des patients traités pour maladie de Parkinson dans cinq caisses de Mutualité sociale agricole en 2007. Nous avons comparé les profils de consommation de médicaments antiparkinsoniens chez des patients dont le diagnostic de maladie de Parkinson a été confirmé par un neurologue et chez des patients traités pour une autre raison. Nous avons développé un modèle prédictif de maladie de Parkinson permettant d’estimer la probabilité qu’ont les consommateurs d’antiparkinsoniens d’être traités pour cette maladie. Parmi 1 114 participants ayant consommé un médicament antiparkinsonien en 2007, un diagnostic de maladie de Parkinson a été confirmé pour 320 (29 %) d’entre eux tandis que 794 (71 %) étaient traités pour une autre raison. Le modèle logistique incluant les doses cumulées des différents types d’antiparkinsoniens et la régularité du traitement est caractérisé par de bonnes performances (statistique c=0,953 ; sensibilité=92,5 % ; spécificité=86,4 %). Nos résultats montrent qu’un système de surveillance de la maladie de Parkinson à partir des bases de remboursement de médicaments, et sans recueil d’informations supplémentaires auprès des sujets, pourrait être mis en place au niveau national. Cette approche pourrait être étendue à d’autres pathologies pour lesquelles un ou des médicaments traceurs peuvent être identifiés.

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9 - Risque de cancer de la vessie chez les personnes diabétiques traitées par pioglitazone en France : une étude de cohorte à partir des données du SNIIRAM

Anke Neumann, CNAMTS

Introduction : L’objectif de l’étude, réalisée à la demande l’agence française du médicament (Afssaps, nouvellement ANSM), était d’explorer l’association entre l’exposition à la pioglitazone et l’incidence du cancer de la vessie en France.

Méthodes : Cette étude de cohorte a été réalisée à partir des données chaînées du SNIIRAM et du PMSI. La cohorte a inclus 1-491-060 patients diabétiques traités en 2006 (40-79 ans et bénéficiaires du régime général de l’assurance maladie). Les patients ont été suivis jusqu’à 42 mois. L’exposition à la pioglitazone a été définie par au moins deux délivrances en 6 mois consécutifs. Les cas de cancer de la vessie ont été identifiés dans le PMSI MCO par un diagnostic principal/relié C67 associant un traitement spécifique lourd. Les cas prévalents, identifiés en utilisant l’ensemble des diagnostics du PMSI MCO, HAD et SSR et des ALD, ont été exclus. L’association entre l’exposition à la pioglitazone et l’incidence du cancer de la vessie a été estimée par un modèle de Cox ajusté sur l’âge, le sexe et les autres traitements antidiabétiques.

Résultats : Au total, 155-535 personnes étaient exposées à la pioglitazone. Il y avait 175 cas incidents de cancer de la vessie parmi les exposés et 1-841 parmi les non-exposés. Les taux d’incidence étaient respectivement de 49,4 et 42,8 par 100-000 personnes-années. L’exposition à la pioglitazone était significativement associée à l’incidence du cancer de la vessie (HR ajusté 1,22 [IC à 95% 1,05-1,43]). Il existait une relation dose-effet avec un sur-risque significatif pour les personnes ayant une dose cumulée ≥28-000 mg (1,75 [1,22-2,50]) et une durée d’exposition ≥24 mois (1,36 [1,04-1,79]).

Conclusion : Dans cette cohorte, le risque de cancer de la vessie était significativement accru chez les patients exposés à la pioglitazone. Ces résultats ont conduit l’Afssaps à suspendre en France l’utilisation de la pioglitazone.

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10 - SNIIR-AM/PMSI: Applicabilité et valeur pronostique du score de comorbidités de Charslon

Aurélie Bannay, Christophe Chaignot, Pierre-Olivier Blotière, Alain Weill, Philippe Ricordeau, François Alla (CNAMTS)

Introduction : L’utilisation des bases médico-administratives en épidémiologie observationnelle doit prendre en compte les facteurs de confusion parmi lesquels les comorbidités. L’indice de Charlson fait référence pour en mesurer le poids. L’objectif de notre travail était d’évaluer la faisabilité du calcul du score de Charlson à partir des données du SNIIRAM couplées à celles du PMSI et d’analyser sa valeur pronostique sur la mortalité à un an.

Méthodes : Notre cohorte rétrospective a inclus tous les adultes hospitalisés, relevant du régime général, à leur date de sortie d’hospitalisation en 2010. Les 17 comorbidités du score ont été définies, sur les 12 mois précédant l’inclusion, par des algorithmes comprenant selon les pathologies: les codes CIM-10 des diagnostics issus du PMSI et des affections longue durée, la réalisation d’actes ou la consommation de médicaments spécifiques issue du SNIIRAM. Le décès était recueilli sur les 12 mois après inclusion.

Résultats : A 1 an, la survie des 6 602 641 sujets inclus était de 95,1%. Le score de Charlson était significativement associé à la survie (HR=1,37 ; p<0,0001) et montrait une bonne discrimination [score 0 (64% des sujets): 98,0% de survie; 1-2 : 91,7% ; 3-4 :84,0% ; ≥5 : 71,6%]. Individuellement, chacune des 17 comorbidités initiales étaient des facteurs pronostiques de survie avec, pour certaines, un poids plus faible que celui établi par Charlson (VIH-sida : 1,72 vs 6) et, pour d’autres plus élevé (pathologies néoplasiques métastatiques : 10,89 vs 6 ; pathologies hépatiques modérées : 1,95 vs 1).

Conclusion : Malgré de bonnes performances, ce score pourrait bénéficier d’une actualisation des poids existants afin de tenir compte de l’évolution des pathologies et de leur prise en charge, et de l’introduction de nouveaux facteurs pronostiques disponibles dans le SNIIRAM. Sa validité en dehors du contexte post-hospitalier reste à évaluer.

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11 - Utilisation des bases de données médico-administratives pour la surveillance des cancers

Arlette Danzon, InVS

La dénomination de base de données médico-administrative fait référence aux données des séjours hospitaliers du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et aux données d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) des caisses d’assurance maladie. Ces bases répondent chacune à un objectif propre (comptabilité analytique pour attribution budgétaire pour le PMSI, prise en charge financière de l’assuré pour les ALD) et ne sont donc pas conçues dans un objectif de surveillance épidémiologique. Elles sont toutefois disponibles dans un délai court (un à deux ans) et couvrent l’ensemble du territoire. Le croisement individuel et anonyme de ces deux bases sera bientôt opérationnel. La pertinence d’utiliser les données médico-administratives (PMSI, ALD ou PMSI et ALD croisées) à des fins de surveillance épidémiologique des cancers doit être évaluée selon deux axes :

• capacité à détecter des changements récents des tendances nationales de l’incidence ;
• faisabilité d’estimer l’incidence à l’échelle départementale à partir des données médico-administratives

Des travaux sont ainsi menés par différents acteurs pour étudier l’intérêt et les limites des données médico-administratives selon ces deux axes, et en fonction de la localisation cancéreuse étudiée.